В статьях, посвященных наиболее популярным представителям группы ингибиторов АПФ, мы отмечали многосторонний характер их лечебного воздействия на сердечно-сосудистую систему при лечении артериальной гипертензии и других кардиологических заболеваний. В ряде случаев эти препараты используются в рамках монотерапии, однако чаще сочетаются с другими группами кардиопрепаратов.

Это связано с тем, что в развитие кардиологических заболеваний вовлечено множество патогенетических механизмов, и одному препарату далеко не всегда под силу охватить каждый из них. Поэтому при артериальной гипертензии (АГ), особенно в сочетании с ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), врачи часто вынуждены назначать пациентам несколько лекарственных средств разнопланового действия.

По сравнению с монотерапией комбинированная терапия АГ и других ССЗ имеет два главных преимущества: а) повышение антигипертензивного и антиишемического эффекта вследствие более широкого влияния на патогенез заболеваний и синергизма действия разных лекарственных веществ; б) более надежная защита органов-мишеней (сердце, почки, сосуды) и уменьшение риска осложнений.

Комбинированная терапия может включать одновременное применение нескольких монопрепаратов либо прием готовых комбинированных средств, содержащих в одной таблетке фиксированные комбинации лекарств из разных фармгрупп. Второй путь в настоящее время приобрел большую популярность у врачей и пациентов по следующим причинам:

• из-за взаимного потенцирования эффектов лекарственные средства в фиксированных комбинациях часто содержатся в меньших дозах, чем в монопрепаратах. Это позволяет уменьшить дозозависимые побочные эффекты активных компонентов;
• разные лекарственные средства в составе фиксированных комбинаций не только усиливают лечебное действие друг друга, но и минимизируют неблагоприятные реакции, вызываемые отдельными препаратами. Например, ингибиторы АПФ (иАПФ) нивелируют различные негативные эффекты диуретиков и блокаторов кальциевых каналов;
• прием одной таблетки с несколькими взаимодополняющими лекарственными веществами гораздо удобнее, чем прием разных таблеток, содержащих те же компоненты. Отсюда – повышение приверженности пациентов к назначенному лечению;
• во многих случаях прием комбинированных препаратов дешевле, чем разрозненный прием монопрепаратов с теми же действующими веществами.

Комбинации С иАПФ — особая группа

В настоящее время в аптеках присутствует множество различных готовых комбинаций лекарственных средств для лечения АГ. Весомую долю среди них составляют препараты, включающие иАПФ, – группу лекарственных средств, которые занимают центральное место в схемах комплексной терапии АГ, ХСН, ИБС. Весь пул данных препаратов по составу активных компонентов можно разбить на 2 подгруппы:

• ингибиторы АПФ + тиазидные или тиазидоподобные диуретики;
• ингибиторы АПФ + блокаторы кальциевых каналов.

Почему в практической кардиологии часто используются именно эти сочетания лекарственных средств?

Ингибиторы АПФ и мочегонные средства «в связке» обеспечивают следующий спектр лечебных эффектов:

а) подавление активации РААС – блокада нейрогуморальных механизмов, вызывающих сужение кровеносных сосудов (в том числе коронарных), повышающих АД и усиливающих гипертрофию миокарда (иАПФ);

б) снижение общего периферического сопротивления сосудов (иАПФ и диуретики) – уменьшение АД, снижение нагрузок на сердечную мышцу;

в) расширение выносящих артериол почечных клубочков (иАПФ) – снижение внутриклубочкового давления и нормализация внутрипочечного кровотока;

г) усиление экскреции натрия, уменьшение его содержания в эндотелии (в большей степени – диуретики, в меньшей – иАПФ) – снижение АД, уменьшение отеков;

д) уменьшение объема циркулирующей крови (тиазидные диуретики) – снижение АД и отеков.

Взаимное уменьшение негативных эффектов иАПФ и тиазидных (тиазидоподобных) диуретиков проявляется в следующем:

а) иАПФ нейтрализуют активирующее влияние мочегонных средств на РААС;

б) иАПФ уменьшают отрицательное влияние тиазидных (тиазидоподобных) диуретиков на обмен глюкозы и мочевой кислоты;

в) иАПФ уменьшают потери калия, вызываемые тиазидными (тиазидоподобными) диуретиками, и связанные с этим нарушения сердечного ритма.

Включение в состав комбинированного средства дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, в свою очередь, позволяет достичь (в дополнение к эффектам иАПФ) прямого расслабления гладких мышц сосудов за счет уменьшения поступления в них кальция. Это приводит к вазодилатации и, как следствие, к снижению повышенного АД, значительному улучшению кровоснабжения миокарда, повышению переносимости физических нагрузок.

Взаимное уменьшение возможных нежелательных негативных эффектов иАПФ и БКК проявляется в следующем:

а) иАПФ нейтрализуют активирующее влияние БКК на РААС;

б) иАПФ уменьшают отеки голеней, вызываемые БКК.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ

Подбирая адекватный комбинированный препарат для лечения АГ, врачи учитывают три ключевых параметра:

• сопутствующие заболевания у пациента;
• фармакологические различия между отдельными представителями иАПФ и диуретиков/БКК, выпускаемых в готовых комбинациях;
• дозировки активных компонентов в разных комбинациях.

Поскольку этот алгоритм выбора включает дополнительные подуровни, мы рассмотрим их подробнее.

Сопутствующие заболевания

От этого момента в первую очередь зависит тип комбинации, которая будет выписана пациенту – иАПФ + тиазидный (тиазидоподобный) диуретик или иАПФ + БКК. Сразу отметим, что по этому параметру обе группы комбинированных средств имеют множество пересечений. Так, каждая из них часто назначается гипертоникам с сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гипертрофией левого желудочка. И та, и другая группа лекарств активно используется при лечении пожилых пациентов, больных с изолированной систолической АГ.

В то же время можно выделить группы сопутствующих патологий, при которых определенная комбинация на основе иАПФ считается более предпочтительной. Так, при сочетании АГ с ХСН, микроальбуминурией, диабетической нефропатией приоритет отдается препаратам состава иАПФ + тиазидный (тиазидоподоный) диуретик (Ко-Диротон, Ко-Ренитек, Нолипрел А и др.).

Причины: при ХСН диуретики (гидрохлоротиазид) способствуют выведению избытка натрия и воды, снижают объем циркулирующей крови, уменьшая отеки и нагрузку на миокард. В то же время иАПФ подавляют активацию РААС – основной нейрогуморальный механизм развития сердечной недостаточности и гипертрофии левого желудочка. При этом они нейтрализуют активирующее воздействие на РААС диуретиков. Так достигается повышение суммарного лечебного эффекта и взаимное нивелирование побочных эффектов.

Эффективность иАПФ + тиазидных диуретиков при микроальбуминурии и диабетической нефропатии объясняется высоким нефропротективным потенциалом данных комбинаций – улучшением азотвыделительной функции почек, уменьшением экскреции белков с мочой и др.

При таких спутниках АГ, как ИБС, дислипидемия, атеросклероз сонных артерий, на первый план выходят уже комбинации иАПФ с БКК (Экватор, Престанс, Корипрен и др.).

Причины: высокая эффективность иАПФ + БКК при ИБС обусловлена синергичным действием компонентов в отношении сердечной мышцы. Ингибиторы АПФ улучшают кровоснабжение ишемизированного миокарда, уменьшают его гипертрофию. БКК расширяют коронарные артерии и артериолы в неизмененных и в ишемизированных зонах миокарда, увеличивают поступление кислорода в миокард, предотвращают спазм коронарных артерий, снижают постнагрузки на сердце. При этом возможное активизирующее влияние БКК на РААС, способное вызвать негативные изменения в структуре и функции миокарда, блокируется иАПФ.

Комбинация иАПФ и БКК либо нейтральна в отношении липидного состава крови, либо благотворно влияет на него при длительном приеме. Это объясняет широкое применение таких сочетаний при АГ с дислипидемией и атеросклерозом.

Конкретный состав и дозировки иАПФ и диуретиков

Большинство комбинаций иАПФ + диуретик содержат в качестве мочегонного компонента гидрохлоротиазид – компонент, который подавляет обратное всасывание натрия в начальной части дистальных канальцев почек. То есть препараты этой подгруппы различаются преимущественно по виду иАПФ в их составе.

Здесь важно отметить следующее: большинство иАПФ в составе комбинированных средств являются по своей природе пролекарствами, то есть реализуют свой лечебный эффект только после превращения в активные метаболиты в клетках печени. Это относится к препаратам с эналаприлом (Ко-Ренитек, Энап-H и др.), хинаприлом (Аккузид), рамиприлом (Хартил-Д, Ампринал НЛ и др.), моэксиприлом (Моэкс плюс), фозиноприлом (Фозид 10, Фозикард H и др.). Причем 3 последних иАПФ выводятся из организма не только почками (основной путь выведения для иАПФ), но и печенью, то есть создают двойную нагрузку на этот орган (активация + элиминация).

В этом плане особняком стоит лизиноприл, который входит в состав комбинированного препарата Ко-Диротон и ряда его аналогов. Это соединение обладает самостоятельной фармакологической активностью, оно не нуждается в прохождении «фармакологической инициации» в гепатоцитах. Кроме того, оно выводится из организма исключительно через почки. Если учесть, что этот путь выведения является единственным и для гидрохлоротиазида, получается, что среди комбинаций иАПФ именно Ко-Диротон полностью лишен воздействия на печень. Это делает его средством выбора при лечении кардиологических пациентов с дисфункциями печени. Последние же, увы, не редкость, ведь, например, ожирение и гиперлипидемия, часто сопровождающие АГ (метаболический синдром) и усугубляющие ее течение, одновременно являются факторами риска печеночных заболеваний.

Добавим, что лизиноприл, эналаприл и хинаприл начинают действовать быстрее других указанных иАПФ – в среднем через 1 час после приема.

Помимо лизиноприла к иАПФ с самостоятельной фармакологической активностью относится лишь каптоприл. Он выводится преимущественно через почки, то есть с учетом всех слагаемых содержащий его комбинированный препарат (Капозид) тоже щадяще влияет на печень. Другое его преимущество – самое быстрое начало действия среди всех иАПФ-содержащих средств – менее 30 минут. В то же время этот старый препарат имеет существенный недостаток перед другими комбинациями иАПФ + диуретик. Как и прочие препараты своей группы он применяется 1 раз в день, однако это обусловлено лишь высокой длительностью действия гидрохлоротиазида (около суток). А вот каптоприл «работает» лишь 4–12 часов, из-за чего минимум половину суток взаимодополняющее действие компонентов практически отсутствует. У других комбинированных средств этого недостатка нет, поскольку прочие иАПФ (Ко-Диротон и др.) действуют от 24 часов и больше.

Ряд комбинированных препаратов на основе иАПФ вместо гидрохлоротиазида содержат тиазидоподобный диуретик индапамид (в комбинации с периндоприлом – Нолипрел А, Ко-Перинева и др.). Особенность этого компонента в том, что он снижает давление не столько за счет уменьшения объема циркулирующей крови, сколько вследствие снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, угнетения притока ионов кальция в гладкомышечные элементы сосудистой стенки. В дозах, содержащихся в комбинированных средствах, индапамид практически не проявляет мочегонных свойств.

Индапамид способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка, не оказывает влияния на углеводный обмен и липидный профиль крови.

Дозировки иАПФ и диуретиков

Большинство комбинированных препаратов содержат вариабельные дозировки иАПФ, что позволяет индивидуализировать процесс лечения АГ в зависимости от тяжести течения заболевания. Например:

• Ко-Диротон – 10 или 20 мг лизиноприла;
• Аккузид – 10 или 20 мг хинаприла;
• Хартил-Д – 2,5 и 5 мг рамиприла;
• Нолипрел А, Нолипрел А Форте и Нолипрел А Би Форте – 2,5, 5 и 10 мг периндоприла соответственно.

Только одну дозировку иАПФ содержат такие комбинированные средства, как Моэкс Плюс, Ко-Ренитек и некоторые другие.

Важным фактором выбора следует считать и дозу гидрохлоротиазида. У большинства препаратов она составляет всего 12,5 мг, что сводит к минимуму отрицательные эффекты диуретика (в частности, обеспечивает его метаболическую нейтральность) при сохранении его терапевтической активности (за счет синергии с иАПФ). Повышенная дозировка гидрохлоротиазида – 25 мг (равная таковой в монопрепарате) – содержится в таких препаратах, как Энап-H, Моэкс Плюс, одной из форм выпуска Хартила-Д, Аккузида и др.

В комбинированных препаратах с индапамидом доза этого компонента варьируется от 0,625 мг до 2,5 мг.

Конкретный состав и дозировки иАПФ и БКК

Препараты этой группы могут различаться как по виду иАПФ, так и БКК. Большинство средств данного состава включают иАПФ, относящиеся к пролекарствам: эналаприл (Корипрен и др.), периндоприл (Престанс и др.), трандолаприл (Тарка). Все эти иАПФ проходят активацию в печени (а трандолаприл еще и частично выводится ею); это создает дополнительные нагрузки на гепатоциты, которые вынуждены еще и метаболизировать БКК-компоненты. С этой точки зрения лучшей переносимостью обладает комбинированный препарат Экватор. В состав Экватора входит лизиноприл, который не воздействует на печень, поэтому нагрузки на нее снижаются (ей приходится метаболизировать лишь второй компонент препарата – амлодипин).

По виду БКК комбинированные препараты рассматриваемой группы делятся на 2 подгруппы: средства с недигидропиридиновыми антагонистами кальция и с производными дигидропиридина. Первая подгруппа представлена сегодня лишь препаратом (Тарка), содержащим верапамил пролонгированного действия (верапамил SR). Этот БКК непосредственно воздействует на миокард и проводящую систему сердца, снижая частоту и силу сердечных сокращений. Вследствие этого он часто назначается при АГ с сопутствующими нарушениями ритма и различными видами стенокардии (в том числе нестабильной).

Более распространены в составе комбинированных препаратов длительно действующие дигидропиридиновые БКК, которые избирательно воздействуют на кальциевые каналы гладкой мускулатуры сосудов: амлодипин (Экватор, Престанс и др.), лерканидипин (Корипрен). Дигидропиридины обладают рядом преимуществ перед верапамилом. Во-первых, они проявляют антигипертензивный и антиангинальный эффект в составе комбинированных препаратов в минимальных дозировках, причем этот эффект развивается плавно (без резкого падения давления) и сохраняется в течение суток. Во-вторых, из-за другого механизма действия они имеют меньший круг противопоказаний. Например, Экватор, в отличие от препарата Тарка, может применяться при выраженной синусовой брадикардии (пульс – менее 50 ударов в минуту), синдроме слабости синусового узла (атрио-вентрикулярной блокаде), поскольку амлодипин не снижает ЧСС и не оказывает воздействия на синусовый узел и проводящую систему сердца. Кроме того, возможно сочетание Экватора с бета-блокаторами (одной из ведущих групп ЛС при АГ и ИБС), в то время как препараты, содержащие верапамил, принимать одновременно с этими лекарствами нельзя.

Важная особенность комбинированных препаратов, содержащих амлодипин, состоит в том, что этот БКК в сочетании с иАПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет замедлить прогрессирование ХСН неишемической природы (исследование PRAISE II).

Дозировки иАПФ и БКК

Большинство препаратов на основе рассматриваемой комбинации включают вариабельные дозировки компонентов, например:

• Экватор – 5 мг амлодипина + 10 мг лизиноприла, 5 мг амлодипина + 20 мг лизиноприла, 10 мг амлодипина + 20 мг лизиноприла;
• Престанс – 5 мг периндоприла +5 мг амлодипина, 5 + 10, 10 + 5, 10 + 10.

Это создает большие возможности для адекватного подбора комбинации в зависимости от характера течения АГ и сопутствующих заболеваний.

Строго фиксированные дозировки иАПФ и БКК содержит лишь Тарка.

Все комбинации иАПФ + БКК предназначены для разового приема в течение суток, что обеспечивает удобство лечения. При этом Экватор имеет важное отличие от препаратов другого состава: Экватор можно применять независимо от приема пищи, в том числе людям с непереносимостью лактозы. Этот факт дополнительно повышает комплаенс пациентов, а следовательно, положительно сказывается и на эффективности лечения АГ.

Препараты

Официальный сайт компании РЛС ® . Главная энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент».
При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® , 2000-2019.

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Информация предназначена для медицинских специалистов.

С возрастом человек все чаще страдает от высокого давления. Часто пациенты принимают «Лизиноприл» и «Индапамид» одновременно. «Лизиноприл» и «Индапамид» могут дополнять друг друга. Важно, чтобы об этом знал лечащий врач. Только врач может адекватно оценить все риски в зависимости от диагноза пациента и других хронических заболеваний.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: “Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления” читать далее.

Что представляют собой препараты «Лизиноприл» и «Индапамид»?

«Лизиноприл» и «Индапамид» предназначены для лечения острой гипертензии.

Перед тем как принимать любое лекарство необходимо внимательно изучить инструкцию к нему, а также оценить все «за» и «против» к его применению. Для того чтобы понять, что представляют собой оба лекарства рассмотрим таблицу:

«Лизиноприл» и «Индапамид» не только можно принимать одновременно, но и нужно. Их совместимость высокая, и давление падает быстрее. Рекомендуется такая схема:

1. Утром необходимо принимать «Индапамид» (это сильное мочегонное, поэтому на ночь его лучше не принимать).
2. Вечером «Лизиноприл».
3. Если давление не спадает, то лучше выпить по 1 таблетке каждого препарата.

Терапию должен назначать врач, опираясь на индивидуальные показания пациента.

«Лизиноприл»» и «Индапамид» дополняют друг друга. Если давление повысилось сильно (выше 180/120), то стоит немедленно обратиться к врачу (особенно если есть вероятность инсульта или инфаркта). При этом не стоит слишком увеличивать дозу препаратов («Индапами» при увеличении дозы не дает результат лучше, а большая доза «Лизиноприла» может привести к ухудшению состояния).

>

Добавить комментарий Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Этот веб-сайт использует файлы cookie для улучшения пользовательского опыта. Продолжая пользоваться сайтом, вы даете согласие на использование файлов cookie. OK Adblock
detector