Внутрижелудочковая блокада — собирательное понятие, включающее в себя несколько вариантов нарушений проводящей системы сердца, выявляемое на электрокардиограмме (ЭКГ). В одних случаях ее наличие является признаком серьезного заболевания миокарда. В других она представляет собой вариант нормы, не требующий лечения. Внутрижелудочковая блокада каких-либо изменений в самочувствии не вызывает и является исключительно феноменом, выявляемым на ЭКГ. Чаще всего его обнаруживают случайно во время проведения планового обследования сердца у совершенно здоровых людей.

Благодаря проводящей системе миокарда электрический импульс, сгенерированный водителем ритма, распространяется по сердцу и заставляет его сокращаться. Одним из компонентов системы является пучок Гиса с ножками и ветвями, расположенными в стенках желудочков органа. При замедлении или появлении препятствия для нормального движения импульса по этим структурам возникает внутрижелудочковая блокада. Чаще всего она сигнализирует о наличии патологии сердца, иногда выявляется при заболевании другого органа.

Электрокардиографические изменения при блокадах ножек Гиса имеют четкие критерии и не представляют трудностей для диагностики. Но при интерпретации подобных ЭКГ обязателен учет клинических проявлений и жалоб больного, также желательно сравнение с архивом.

Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ ) сигнализирует о замедлении или прекращении распространения возбуждения правожелудочкового миокарда. Очень часто именно этот вариант является нормой, особенно в детском возрасте, за счет анатомических особенностей. Тем не менее существует ряд патологических состояний, которые сопровождаются появлением блокады ПНПГ. К ним относятся:

• пороки сердца, врожденные и приобретенные;
• дегенеративные нарушения проводящей системы миокарда;
• заболевания легких;
• ишемия сердечной мышцы;
• легочная тромбоэмболия.

Наиболее пристального внимания требует внезапное возникновение этого нарушения, когда, сравнивая новую и старую электрокардиограмму, можно сделать вывод, что ранее подобных изменений не фиксировалось.

У некоторых людей блокада присутствует с рождения и сохраняется на всю жизнь, являясь постоянной. Иногда она носит преходящий, временный характер, возникая под воздействием определенных обстоятельств, например, при аритмии.

Блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) обозначает дегенерацию структуры миоцитов, оставлять подобные изменения ЭКГ без внимания нельзя, даже при отсутствии каких-либо симптомов. Причинами возникновения могут быть:

• длительная артериальная гипертензия;
• разнообразные кардиомиопатии;
• острый инфаркт миокарда, с единственным проявлением на ЭКГ в виде блокады ЛНПГ;
• нарушение работы сердечных клапанов;
• стенокардия.

В единичных случаях это изменение проводящей системы можно выявить у совершенно здоровых людей, не имеющих патологий со стороны сердца. Это редкое исключение. Порой блокада ЛНПГ является первым и единственным проявлением серьезных заболеваний миокарда.

Внутрижелудочковые блокады вызывают аритмии, связанные с нарушением прохождения импульса в проводящей системе миокарда в области желудочков, то есть от пучка Гиса и до его ножек — волокон Пуркинье. Такое нарушение называют блокадой, в данном случае — блокада пучка Гиса.

Классификация

Существует несколько классификаций.

По степени нарушения различают:

• Неполная блокада (частичная), когда прохождение импульса всего лишь замедляется, а QRS комплекс имеет длину 0,10-0,11.
• Полная блокада, когда проведение импульса полностью прекращается и QRS комплекс расширяется более 0,12.
• По локализации нарушения различают:
• Монофасцикулярную или однопусковую, когда нарушение проводимости образуется в какой-то одной ножке пучка Гиса — в правой ножке, левой ножки передней ветви или левой ножки задней ветви.
• Бифасцикулярную или двухпучковую блокаду, когда проводимость нарушается в левой ножке, левой ножке передней ветви и правой ножки или левой ножки задней ветви и правой ножки.
• Трифасцикулярную или трёхпучковую блокаду, когда нарушение возникает во всех трёх ответвлениях.
• Локальную, периинфарктную или очаговую блокаду, когда происходит локальное расщепление QRS комплекса. То есть поражение возникает в какой-то ограниченной области левого желудочка, в определённом участке. Как правило очаг образуется в области прилежащей к образовавшемуся некротизированному участку при инфаркте миокарда. Другими словами, возникает дистальнее от основных ветвей левой и правой ножки Гиса.
• Периферическую внутрижелудочковую блокаду, называют в том случае, если в процесс вовлекаются периферические разветвления ножек.
• Проксимальную, когда очаг поражения находится внутри пучка Гиса.
• Дистальную блокаду называют, если очаг поражения локализуется на уровне ответвлений левой ножки или в правой.

По характеру, внутрижелудочковые блокады разделяют на:

• Постоянные, когда наблюдается постоянное нарушение проводимости импульса.
• Непостоянные или перемежающиеся. Ещё можно встретить такие названия, как альтернирующие, переходящие или латентные. Всё это названия одного и того же нарушения, когда прохождение ритма замедляется, реже прекращается, по каким-то причинам и потом опять восстанавливается.

Ещё существует понятие неспецифических внутрижелудочковых блокад или арборизационных, когда данные электрокардиограммы в любом одном или нескольких разветвлениях не попадают по имеющиеся на сегодня признаки. При этом, ширина комплекса QRS не имеет существенных изменений. Такая картина наблюдается при нарушении проходимости импульса по дистальным (конечным) разветвлениям ножек. Однако, при диффузных поражениях сердечной мышцы, желудочковый комплекс всегда расширяется.

Также различают по степени поражения: первая, вторая, третья и четвёртая степени.

Все виды внутрижелудочковых блокад могут сочетаться между собой. В клинической кардиологии принято указывать подробно какой вид нарушения. Это в дальнейшем помогает в назначении адекватного лечения.

Симптомы

Как правило, заболевание не имеет выраженных симптомов, кроме общей быстрой утомляемости и усталости. При поперечных неполных блокадах может появляться выпадение пульса и/или сердечных тонов. Больные иногда жалуются на ощущение замирания сердца. В случаях поперечных полных блокадах, возникает стойкая брадикардия со всеми её клиническими проявления. В этих случаях часто возникает синдром Дамса — Стокса — Морганьи. Если поперечная полная блока ещё является и дистальной, то возрастает риск развития стенокардии или сердечной недостаточности , а порой и внезапной смерти.

Диагностика

Обычно вполне хватает одного ЭКГ, чтобы поставить диагноз. При необходимости врач может назначить УЗИ сердца. А при перемежающихся блокадах — Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Причины

• Миокардиты.
• Ишемической болезни миокарда (ИБС).
• Врождённые пороки сердца.
• Кардиомиопатии.
• ХОБЛ.
• Аортальный стеноз, особенно осложнённый кальцификацией.
• Ушиб сердца.
• Гиперкалиемия.
• Гипертоническая болезнь.
• Операции на сердце.
• Новообразования сердца.
• Мышечная прогрессирующая дистрофия.
• Болезнь Ленегра.
• Сифилитическая гумма.
• Болезнь Лева.
• Передозировка прокаинамида, хинидина, строфантина К.
• Приобретённые пороки, особенно при ревматоидных поражения, обычно вызывают образование правой ножка.
• Лёгочное сердце тоже как правило вызывает поражение правой ножки.

Лечение

Блокада ножек пучка в лёгкой степени, обычно не требует никакого лечения. Более того, она не поддаётся лекарственной терапии. Её следует только учитывать при назначении лекарств. При блокадах проксимального типа порой назначают атропин или его аналоги, но эффект получается кратковременным. Поэтому вся терапия в итоге сводится к лечению того заболевания, которое вызвало блокаду. Другими словами, к устранению причины.

При синдроме Дамса — Стокса — Морганьи или возникновении сердечной недостаточности и/или периферического кровообращения, а также стенокардии, назначают постоянное или временное желудочковое электростимуляцие.

Прогноз лечения и профилактика.

Прогноз лечения во многом зависит от степени поражения проводящей системы миокарда и своевременному назначению адекватного лечения причинного заболевания.

Профилактика заключается в своевременном лечении заболевания, которое может привести к внутрижелудочковым блокадам, ведение здорового образа жизни и регулярных проф. осмотрах у врача.

Нередко после прохождения электрокардиографического исследования пациенты узнают о том, что у них имеется внутрижелудочковая (желудочковая) блокада (ВЖБ).

Это разновидность аритмии, обусловленная нарушением продвижения электрического импульса к желудочкам по пучку Гиса или его разветвлениям.

Это распространенное состояние, регистрируемое у 2,4% обследуемых с высокой вероятностью обнаружения в пожилом возрасте.

Классификационные критерии

Классифицируют внутрижелудочковые блокады по ряду признаков:

1. По локализации остановки продвижения волны деполяризации:

• однопучковая (блок на уровне одного сегмента пучка Гиса);
• двухпучковая (блок на уровне двух сегментов пучка Гиса);
• трехпучковая (блок проведения продвижения деполяризационной волны во всех ответвлениях).

1. По степени блокирования волны возбуждения:

• полная (отсутствует распространение волны возбуждения);
• неполная (импульс продвигается медленно в проводящей системе).

1. По частоте регистрации аритмии:

• преходящие (появляются периодически под воздействием определенных факторов);
• постоянные (регистрируются все время).

1. Принято выделять такую форму, как очаговая (локальная) внутрижелудочковая блокада, когда блок импульса происходит в определенной зоне. Регистрируется такая форма при некрозе миокардиальных волокон.
2. Существует и такое нарушение, как неспецифическая (арборизационная) внутрижелудочковая блокада, которая характеризуется изменениями, не подпадающими под принятые критерии.

Этиопатогенез

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Этиология

1. Заболевания, сопровождающиеся нарушением работы правых отделов сердца (хроническая патология бронхолегочной системы, стенозирование митрального клапана, врожденные дефекты системы кровообращения).
2. Хронические формы ишемии миокарда, нередко сочетающиеся с повышенным артериальным давлением.
3. Острый инфаркт миокарда (в особенности нижней стенки и верхушки).

Вследствие нарушения распространения возбуждения в правые отделы сердца импульсом первоочередно охватываются левый желудочек и межжелудочковая перегородка.

Затем по миокардиальным волокнам волна деполяризации с опозданием охватывает правый желудочек.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Этиологические факторы

1. Заболевания, связанные с патологической работой правого желудочка (стенозирование митрального клапана, легочная гипертензия, выраженная регургитация трехстворчатого клапана).
2. Хронические формы ишемии миокарда.
3. Артериальная гипертония.
4. Инфекционные патология (миокардит).
5. Передозировка лекарственными средствами (хинидин, препараты наперстянки, бета─блокаторы).
6. Допустимая норма в молодом возрасте, в том числе у детей и подростков.

Возникновение подобного нарушения проводимости связано с замедленным распространением волны деполяризации по правой ножке пучка Гиса вследствие деструкции в миокардиальных волокнах или гипертрофии правых отделов сердца.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Этиологические

1. Атеросклеротическая болезнь сердца.
2. Коарктация аорты.
3. Патология сердца, характеризующаяся высоким артериальным давлением.
4. Аортальные дефекты сердца.

5. Некроз миокарда

Нарушение проводимости связано с прекращением движения импульса по левой ножке пучка Гиса до ее разветвления либо блоком распространения волны деполяризации по левой передней и задней ветвям пучка Гиса.

Первоочередно возбуждаются правые отделы, откуда по сократительным волокнам импульс достигает левых отделов.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса (передний левый гемиблок)

Этиологические факторы

1. Инфаркт миокарда передней, переднебоковой стенки.
2. Атеросклеротическая болезнь сердца.
3. Воспалительные заболевания (миокардит).
4. Артериальная гипертония.
5. Аортальные сердечные пороки.

Этот вид аритмии характеризуется нарушением продвижения импульса к переднебоковым отделам. В первую очередь возбуждаются межжелудочковая перегородка и задняя стенка, а затем по шунтам переднебоковая.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса (левый задний гемиблок)

Этиологические факторы

1. Атеросклеротическая болезнь сердца.
2. Инфаркт миокарда нижней стенки.
3. Кардиомиопатия.
4. Миокардит.

При этом типе аритмии волна деполяризации начинает продвигаться по передней ветви, а затем по шунтам достигает задней стенки левого желудочка.

Диагностика

Такая патология, как внутрижелудочковая блокада, диагностируется на основании жалоб, анамнеза, осмотра, обследования. Каких-либо специфических жалоб у пациентов с рассматриваемой патологией нет. На первый план выступает симптоматика заболевания, которое может сопровождаться нарушением внутрижелудочкового проведения.

Из анамнестических сведений выясняется наличие хронических и перенесенных ранее заболеваний, кардиологической патологии у близких родственников, имеющиеся факторы риска.

При физикальном осмотре невозможно определить у пациента наличие блокады, так как эта аритмия не имеет специфических признаков. Возможно обнаружить признаки заболевания, которые приводят к патологическим изменениям в системе кровообращения, что в дальнейшем сопровождается аритмией.

К таким признакам можно отнести изменение окраски кожных покровов, шумы в сердце при аускультации, увеличение границ сердечной тупости, пастозность ног, одышка и множество других.

В основе диагностики лежит регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях и суточного холтеровского мониторирования.

На ЭКГ удается обнаружить характерные признаки, присущие каждому виду нарушения внутрижелудочковой проводимости. Транзиторная аритмия диагностируется на основании холтеровского мониторирования.

Дополнительно назначаются ультразвуковая диагностика, коронарография, сцинтиграфия, спирометрия, компьютерная томография, рентгенография, лабораторные исследования.

Лечение

Лечебные мероприятия зависят от патологии, сопровождающейся нарушением проведения импульса по желудочкам, тяжести состояния пациента, наличия показаний и противопоказаний к тому или иному методу.

В большинстве случаев пациенты проходят лечение в местных учреждениях, реже направляются в центры областного или республиканского уровня.

Методы терапии принято подразделять на консервативные и хирургические. В первом случае пациентам рекомендуется устранить факторы риска (вредные привычки, стрессы, снизить вес, полноценно лечить респираторные заболевания, контролировать уровень артериального давления).

Наряду с этим назначается медикаментозная терапия, которая подбирается исходя из основного заболевания и степени тяжести состояния пациента.

Современная кардиохирургия сделала значительный шаг вперед, и на сегодняшний день проводятся операции от малоинвазивных до трансплантации сердца. Тактика выбирается в индивидуальном порядке.