A. Переднесептальный или передней части межжелудочковой перего­родки (V₁–V₃, реже I, aVL).

 QS или qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

отсутствие нарастания зубца R с V₁ по V₃;

 исчезновение зубца q в V₅, V₆ или в I в сочетании со 2-м признаком.

Б. Инфаркт передней стенки левого желудочка (V₃, V₄, а также в А по Небу, I, aVL).

 QS или Qr, реже qrS, QR, QRs в сочетании с изменениями ST–Т, –T;

B. Инфаркт миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка (с V_1,2–V₄, А по Небу и реже I, aVL).

Сочетаются признаки переднесептального и переднего инфаркта миокарда.

Г. Переднебоковой инфаркт миокарда (V₃–V₆, I, aVL, II, А и I по Небу).

 QS или Qr в сочетании с изменением ST–Т.

Д. Переднераспространенный (V_1,2–V₆, I, aVL, II, А и I по Небу).

Сочетаются признаки переднесептального инфаркта миокарда с переднебоковым. Для передних инфарктов миокарда характерны реципроктные изменения в отведениях III, aVF, D по Небу.

2. Боковые инфаркты миокарда.

A. Инфаркт миокарда боковой стенки (V₅, V₆, I, aVL, II, I по Небу).

 Qr реже QS или qRS, QrS, qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V₁, V₂ в виде увеличения амплитуды R, +T.

Б. Переднебоковой инфаркт миокарда: см. выше.

B. Заднебоковой инфаркт миокарда: см. задние инфаркты миокарда.

Г. Высокий боковой инфаркт миокарда (aVL, реже I).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T, –T.

3. Задние инфаркты миокарда.

A. Заднедиафрагмальный или нижний инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V₁–V₃, V₄, иногда I, aVL, А по Небу.

Б. Заднебазальный инфаркт миокарда (V₇–V₉, D по Небу).

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T;

 на обычной ЭКГ имеются только реципроктные признаки в виде увеличения амплитуды зубца R в сочетании со снижением ST и +T в отведениях V₁–V₃.

B. Обширный инфаркт миокарда задней стенки (заднедиафрагмальный в сочетании с заднебазальным).

Г. Заднебоковой инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу, V₅, V₆, I, aVL, I по Небу, при вовлечении базальных отделов появляются также изменения в отведениях V₇–V₉).

 Qr, QS или QR в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения могут быть в V₁–V₃.

4. Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда.

(III, aVF, D по Небу, может быть V₇–V₉, а также с V₃ по V₆, I, II, aVL, А и I по Небу)

5. Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.

На рис. 150, 151 представлены ЭКГ при разной локализации инфарк­та миокарда. Инфаркты миокарда других локализаций (инфаркт сосочковых мышц, правого желудочка, предсердий) встречаются крайне редко и диагностика их с помощью обычной ЭКГ затруднена.

Рис. 150. ЭКГ при передней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а — при крупноочаговом переднеперегородочном;

б — при крупноочаговом переднебоковом и верхушечном;

в — при трансмуральном переднераспространенном;

г — при мелкоочаговом в области верхушки и переднебоковой стенки.

Рис. 151. ЭКГ при задней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а — при крупноочаговом распространенном заднем;

б — при мелкоочаговом заднедиафрагмальном;

в — при крупноочаговом заднедиафрагмальном;

г — при крупноочаговом заднедиафрагмальном и заднебазальном.

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.

Признаки патологии на пленке

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Может ли ЭКГ не показать инфаркт

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Определение стадии

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

Стадия и ее длительность	ЭКГ-признаки
ОКС (2-4 часа)	Увеличение высоты зубца Т (высокий и заостренный). Смещение ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии. Слияние ST и T.
Острая (1-2 недели, максимум 3)	Патологический зубец Q или QS. Уменьшение зубца R. Смещение ST ближе к изолинии. Формируется T (в основном отрицательный, «коронарный Т»).
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев)	Патологический зубец Q или QS. ST на изолинии. Уменьшение глубины T, который прежде был отрицательным.
Рубцевания	Патологический зубец Q или QS сохраняется. ST на изолинии. Т бывает: отрицательным, изоэлектрическим, слабоположительным.

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Фото с расшифровкой

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Рис. 5. Стадия рубцевания.

Как определить очаг инфаркта по ЭКГ

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

• І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
• ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
• ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
• aVL – боковая стенка ЛЖ;
• aVF – та же, что и ІІІ;
• V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
• V3 – передняя стенка;
• V4 – верхушка;
• V5, V6 – ЛЖ сбоку;
• V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

• A – передняя стенка ЛЖ;
• I – нижнебоковая стенка;
• D – сбоку и сзади;
• V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).

Локализация	Инфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный)	У V1 – V3: патологический Q, QS, QR; ST выше изолинии; T «коронарный»; R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердца	У V4 и А по Небу: зубец R уменьшается; остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка	аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу; противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой	характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу; реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки	отклонения в І, aVL; реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF; прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ	отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу; противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева	отклонения только в aVL.
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу; реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6; противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ	только в V3R – V4R, иногда V5R – V6R.
Предсердия	PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого); PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST не характерна четкая стадийность и, как правило, диагноз выставляется на основании сочетания клинической картины с ЭКГ-изменениями и повышением уровня кардиоспецифических маркеров (КФК, тропонины). Однако определенная закономерность изменений конечной части желудочкового комплекса (сегмент ST, зубец Т) прослеживается (рис. 128-129).

Рис.128. ЭКГ зарегистрированная в момент болевого (ангинозного) приступа.

Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС-96 в мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Субэндокардиальное повреждение передней, боковой и нижней стенок левого желудочка (депрессия сегмента ST _{I, II, aVL, aVF, V3-V6}).

Рис. 129. ЭКГ зарегистрированная через 12 часов от болевого (ангинозного) приступа.

Заключение: синусовый ритм, ЧСС-60 в мин, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. НеQ-образующий инфаркт миокарда передней, боковой стенок левого желудочка (формирование (-)Т _{I, II, aVL, V3-V6}).

Изменения ЭКГ при различной локализации инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

8.6.1.1.Инфаркт миокарда передне-перегородочной области (ИМ переднесептальной области, ИМ передней части межжелудочковой перегородки) обусловлен окклюзией перегородочной ветви передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 130.

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V₁-V₃.

Реципрокные изменения определяются в отведениях: V₇-V₉.

Рис. 130. ЭКГ при передне-перегородочном инфаркте миокарда.

Формирование отрицательных зубцов Т в отведениях I, aVL, V₂-V₃.

Дифференциальный диагноз

1.Плевроперикардиальные сращения, эмфизема легких.

2.Вращение сердца против часовой стрелки вокруг продольно оси.

3.Блокада левой или правой ножки пучка Гиса, блокада ветвей левой ножки пучка Гиса.

4.Синдром WPW тип Б.

5.Гипертрофия левого желудочка.

7.Аневризма левого желудочка.

8.6.1.2.Инфаркт миокарда передней локализации (ИМ передней стенки левого желудочка, ИМ верхушки левого желудочка, ИМ области верхушки сердца) обусловлен окклюзией передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 131.

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V₃-V₄.

Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.

Рис. 131. ЭКГ при крупноочаговом переднем инфаркте миокарда.

Элевация сегмента ST I, aVL, реципрокная депрессия сегмента ST II, III, aVF.

Дифференциальный диагноз

2.Аневризма верхушки левого желудочка.

3.Блокада левой ножки пучка Гиса.

8.6.1.3.Инфаркт миокарда передне-перегородочной области и передней стенки левого желудочка обусловлен окклюзией передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 132.

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V₁-V₄.

Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF, V₇-V₉.

Рис. 132. ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда передне-перегородочной и передней стенок левого желудочка.

Элевация сегмента ST I, aVL, V₁-V₄, реципрокная депрессия сегмента ST II, III, aVF.

Дифференциальный диагноз

1.Плевроперикардиальные сращения, эмфизема легких.

2.Вращение сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.

3.Блокада ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки пучка Гиса.

4.Синдром WPW тип Б.

5.Острый перикардит, аневризма левого желудочка.

8.6.1.4.Инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка обусловлен окклюзией диагональной артерии или заднебоковых ветвей огибающей артерии (ЛКА), рисунок 133.

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V₅-V₆, I, aVL, II.

Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.

Рис. 133. ЭКГ при боковом инфаркте миокарда. Формирование отрицательных зубцов Т V₅-V₆, I, aVL.

Дифференциальный диагноз

1.Позиционные особенности ЭКГ.

2.Аортальный стеноз, аортальная недостаточность.

4.Блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви.

5.Гипертрофия левого желудочка, аневризма левого желудочка.

8.6.1.5.Инфаркт миокарда передне-боковой локализации (ИМ передней и боковой стенок левого желудочка, ИМ передней стенки, области верхушки и боковой стенки левого желудочка) обусловлен окклюзией огибающей артерии или передней нисходящей артерии (ЛКА), рисунок 134.

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: V₃-V₆, I, aVL, II.

Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.

Рис. 134. ЭКГ при неQ-образующем передне-боковом инфаркте миокарда.

Формирование отрицательных зубцов Т V₄-V₆, I, aVL.

Дифференциальный диагноз

1.Аортальный стеноз, аортальная недостаточность.

3.Блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви.

4.Гипертрофия левого желудочка.

5.Аневризма левого желудочка.

8.6.1.6.Инфаркт миокарда высоких боковых отделов переднебоковой стенки (высокий переднебоковой ИМ) обусловлен окклюзией диагональной артерии или ветви огибающей артерии (ЛКА), рисунок 135.

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: aVL, I, V₄-V₆ (на 1 и 2 межреберья выше обычного уровня).

Реципрокные изменения определяются в отведениях: V₁-V₂, III, aVF.

Рис. 135. ЭКГ при высоком боковом инфаркте миокарда. Изолированная элевация сегмента ST aVL, реципрокная депрессия сегмента ST II, III, aVF. Наиболее выраженные изменения зафиксированы при регистрации грудных отведений на два ребра выше (элевация ST V4” — V6”).

Дифференциальный диагноз

1.Позиционные изменения (астеническая конституция).

8.6.1.7.Инфаркт миокарда передне-перегородочной, передней и боковой стенок левого желудочка (передне-распространенный ИМ, обширный ИМ передней стенки) обусловлен окклюзией основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или чаще ее ветви — передней нисходящей артерии (рис. 136).

Отведения в которых определяются характерные ЭКГ признаки: I, aVL, V₁-V₆, II.

Реципрокные изменения определяются в отведениях: III, aVF.

Рис. 136. ЭКГ при крупноочаговом передне-распространенном инфаркте миокарда.

Элевация сегмента ST V₁-V₅, реципрокная депрессия ST II, III, aVF.

Дифференциальный диагноз

1.Аортальный стеноз, аортальная недостаточность.

2.Миокардит, перикардит, гипертрофия и аневризма левого желудочка.

3.Блокада левой ножки пучка Гиса и ее передней ветви.